Fachstelle für Früherziehung und Integrative Sonderschulung Visiopädagogischer Dienst

Augenärztliches Zeugnis

Name:	Vorname:
Geburtsdatum:	IV-Nr.:	056.
Adresse:
Telefon:	Mail:

Diagnose:

Bds.:

Rechtes Auge:

Linkes Auge:

Ursache der Sehschädigung: Geburtsgebrechen, Unfall, Krankheit (welche)

Seit wann besteht die Sehschädigung?

Visus und Refraktion

Verwendete Tests:

Visus sc Ferne	Sph.	Cyl.	Achse	Visus cc Ferne	Prisma	Basis	Visus sc Nähe	Add.	Visus cc Nähe
Rechts
Links
Bin:

Diese Werte wurden verordnet: ☐ ja, am	☐ nein

Gesichtsfeld eingeschränkt?	☐ ja	☐ nein	☐ nicht geprüft

Wenn eingeschränkt, wie?

Rechtes Auge:	linkes Auge:

Bitte Protokoll beilegen

Okulomotorik

Kann der Patient fixieren?	☐ ja	☐ nein	☐ nicht geprüft

Wenn nicht, weshalb?

Kann der Patient konvergieren?	☐ ja	☐ nein	☐ nicht geprüft

Wenn nicht, weshalb?

Akkommodationsfähigkeit?	☐ normal	☐ unzureichend	☐ nicht vorhanden

☐ nicht geprüft

Folgebewegungen?	☐ gleichmässig	☐ sakkadiert	☐ fehlend

☐ ungenau	☐ nicht geprüft

Sakkaden?	☐ genau	☐ schnell	☐ langsam

☐ unregelmässig	☐ fehlend	☐ nicht geprüft

Binokularsehen vorhanden?	☐ ja	☐ nein	☐ nicht vorhanden

☐ nicht geprüft

Besteht Farbenfehlsichtigkeit?	☐ ja	☐ nein	☐ nicht geprüft

Wenn ja, in welcher Ausprägung?

Sind augenärztliche Kontrollen notwendig?

Wenn ja, wie oft?	Wann war die letzte Kontrolle?

Kann eine Besserung, bzw. Veränderung erzielt werden?

Durch ärztliche Behandlung?	☐

Durch chirurgische Eingriffe?	☐

Durch Tragen einer Brille?	☐	durch Tragen von Kontaktlinsen?	☐

Durch Orthoptik?	☐

Verlauf der Sehschädigung?

☐ Verbesserung?

☐ stabil?

☐ Verschlechterung?

Beschrieb:

Sonstiges

Gibt es Tätigkeiten, die vermieden werden sollten?	☐ nein	☐ ja

Wenn ja, welche:

Tragen einer Schutzbrille?	☐ ja	☐ nein

Verkehrsteilnahme (Velo, Mofa)?	☐ ja	☐ nein

Weitere Bemerkungen

Datum:

Augenärztliches Zeugnis ausgestellt von: Stempel	Unterschrift:

Bitte senden oder mailen Sie das Formular an die untenstehende Adresse

Thomas Imhof, Visiopädagogischer Dienst, Maihofstrasse 95c, 6006 Luzern /

Mail: thomas.imhof@lu.ch