Fachstelle für Früherziehung und Integrative Sonderschulung Visiopädagogischer Dienst

Anmeldeformular Schulbereich

Visiopädagogischer Dienst

Kind
Geschlecht	W	M
Name	Nationalität Aufenthaltsbewilligung
Vorname	Geburtsdatum
756.
Adresse, PLZ Ort	Sozialversicherungsnummer
Schuleintritt

Mutter	Vater
Name	Name
Vorname	Vorname
Adresse, PLZ Ort	Adresse, PLZ Ort
Telefon Privat / Mobile	Telefon Privat / Mobile
Mail	Mail
Sprache der Mutter	Sprache des Vaters
Nationalität Aufenthaltsbewilligung	Nationalität Aufenthaltsbewilligung
Dolmetscher:	Nein	Ja	Dolmetscher: Nein Ja
Geburtsdatum	Geburtsdatum

Sorgerecht:	Mutter gemeinsam Pflegeeltern Vater Beistand

Bemerkung/Ergänzung/Name
Anmeldegrund

Administrative Verantwortung: zuständige Regelschule
Schulleitung, Adresse, PLZ Ort Name, Vorname Schulleiter/in Telefon / Mobile / Mail Schulleiter/in Schulhaus, Adresse, PLZ Ort Name, Vorname Klassenlehrperson Klasse / Schulstufe Telefon / Mobile / Mail Klassenlehrperson

Weitere involvierte Fachpersonen und Fachstellen
Name, Vorname	Telefon/Mail	Adresse
Augenarzt/Augenärztin
Kinderarzt/Kinderärztin
Logopädischer Dienst (LPD)
Psychomotorik-Therapiestelle (PMT)
Schulpsychologischer Dienst (SPD)
Lehrperson für integrative Förderung (IF)
Lehrperson für integrative Sonderschulung (IS)
Weitere Fachpersonen

Ort und Datum	________________________________________

Unterschrift Erziehungsberechtigte/r:	________________________________________

Unterschrift Erziehungsberechtigte/r:	________________________________________

Unterschrift der Schulleitung:	________________________________________

Die Anmeldung mit der separaten Einverständniserklärung senden Sie bitte an:

Fachstelle für Früherziehung und Integrative Sonderschulung

Visiopädagogischer Dienst

Maihofstrasse 95c

6006 Luzern

Original:	Visiopädagogischer Dienst

Kopie:	Schulleitung

Erziehungsberechtigte