Fachstelle für Früherziehung und Integrative Sonderschulung Visiopädagogischer Dienst

Anmeldeformular Vorschulalter (bis Eintritt obligatorischer Kindergarten)

Visiopädagogischer Dienst

Kind
Geschlecht	W	M
Name	Nationalität Aufenthaltsbewilligung
Vorname	Geburtsdatum
756.
Adresse, PLZ Ort	Sozialversicherungsnummer
Geschwister, Name und Geburtsdatum

Mutter	Vater
Name	Name
Vorname	Vorname
Adresse, PLZ Ort	Adresse, PLZ Ort
Telefon Privat / Mobile	Telefon Privat / Mobile
Mail	Mail
Sprache der Mutter	Sprache des Vaters
Nationalität Aufenthaltsbewilligung	Nationalität Aufenthaltsbewilligung
Beruf	Beruf
Geburtsdatum	Geburtsdatum

Sorgerecht:	Mutter gemeinsam Pflegeeltern Vater Beistand

Bemerkung/Ergänzung/Name

Anmeldegrund / Diagnose

anmeldende Person/Stelle
Name, Vorname Adresse, PLZ Ort Telefon / Mobile Mail
Weitere involvierte Fachpersonen und Fachstellen
Name, Vorname	Telefon/Mail	Adresse
Augenarzt/Augenärztin
Kinderarzt/Kinderärztin
Heilpädagogischer Früherziehungsdienst (HFD)
Logopädischer Dienst (LPD)
Weitere Fachpersonen

Ort und Datum	________________________________________

Unterschrift Erziehungsberechtigte/r:	________________________________________

Unterschrift Erziehungsberechtigte/r:	________________________________________

Unterschrift anmeldender Arzt:	________________________________________

Die Anmeldung mit der separaten Einverständniserklärung senden Sie bitte an:

Fachstelle für Früherziehung und Integrative Sonderschulung

Visiopädagogischer Dienst

Maihofstrasse 95c

6006 Luzern

Original:	Visiopädagogischer Dienst

Kopie:	Erziehungsberechtigte