Fachstelle für Früherziehung und Integrative Sonderschulung Heilpädagogischer Früherziehungsdienst

Eingang:___________ (auszufüllen durch HFD)

Anmeldeformular Heilpädagogische früherziehung

Kind
Geschlecht	w	m
Name	Vorname Nationalität
Geburtsdatum	Nationalität
Adresse	PLZ Ort
Zuständiger Arzt	Tel. Nr.
Adresse	PLZ Ort
Verfügbare (Halb) Tage für Termine
Andere involvierte Fachpersonen

Mutter	Vater
Name	Name
Vorname	Vorname
Adresse, PLZ Ort	Adresse, PLZ Ort
Telefon Privat / Mobile	Telefon Privat / Mobile
Mail	Mail
Sprache der Mutter	Sprache des Vaters
Nationalität	Nationalität
Dolmetscher: Nein Ja	Dolmetscher: Nein Ja
Sprache	Sprache
Inhaber der elterlichen Sorge:	Wählen Sie ein Element

Bemerkung/Ergänzung/Name

Anmeldung durch
☐ Erziehungsberechtigte (siehe Kontaktangabe Seite 1) ☐ Fachstellen / Fachpersonen: Fachstelle / Fachperson Name, Vorname Adresse, PLZ Ort Telefon / Mobile Mail
Anmeldegrund / Situationsbeschreibung
Auffälligkeiten des Kindes
Im Alltag
Mit anderen Kindern (Spielplatz, Spielgruppe, Kita)
Andere Beobachtungen

Fragestellung / Anliegen

Mit der Unterschrift bestätigen die Erziehungsberechtigten, dass sie mit der Anmeldung für Heilpädagogische Früherziehung beim Heilpädagogischen Früherziehungsdienst (HFD) einverstanden sind.

Bei Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht muss zwingend die Unterschrift beider Elternteile vorliegen.

Ort und Datum:	________________________________________

Unterschrift Erziehungsberechtigte/r:	________________________________________

Unterschrift Erziehungsberechtigte/r:	________________________________________

Die Anmeldung senden Sie bitte mit der separaten Einverständniserklärung betreff Datenschutz an:

Fachstelle für Früherziehung und Integrative Sonderschulung

HFD Luzern	HFD Sursee-Willisau

Weggismattstrasse 23	Haselmatte 2A

6004 Luzern	6210 Sursee

Original:	Heilpädagogischer Früherziehungsdienst

Kopie:	Erziehungsberechtigte