Fachstelle für Früherziehung und Integrative Sonderschulung Fachdienst Autismus

Eingang:___________ (auszufüllen durch FDA)

Anmeldeformular Beratung und unterstützung (b&U)

Kind
Geschlecht	w	m
Name	Nationalität Aufenthaltsbewilligung
Vorname	Geburtsdatum
756.
Adresse, PLZ Ort	Sozialversicherungsnummer
Schuleintritt	ASS Diagnosestellung am (Datum)
aktuelle Klasse	abklärende Stelle
weitere Diagnosen

Mutter	Vater
Name	Name
Vorname	Vorname
Beruf	Beruf
Adresse, PLZ Ort	Adresse, PLZ Ort
Telefon Privat / Mobile	Telefon Privat / Mobile
Mail	Mail
Sprache der Mutter	Sprache des Vaters
Nationalität Aufenthaltsbewilligung	Nationalität Aufenthaltsbewilligung
Dolmetscher:	Nein	Ja	Dolmetscher: Nein Ja
Sprache	Sprache
Inhaber der elterlichen Sorge:	Wählen Sie ein Element

Bemerkung/Ergänzung/Name

Anmeldegrund

Vorhandene Berichte beifügen

Schulbericht	SPD-Bericht	KJPD-Bericht
Therapie-Bericht

Administrative Verantwortung: zuständige Regelschule
Schulleitung, Adresse, PLZ Ort Name, Vorname Schulleiter/in Telefon / Mobile / Mail Schulleiter/in Schulhaus, Adresse, PLZ Ort Name, Vorname Klassenlehrperson Klasse / Schulstufe Telefon / Mobile / Mail Klassenlehrperson

Weitere involvierte Fachpersonen und Fachstellen
Name, Vorname	Telefon/Mail	Adresse
Kinderarzt/Kinderärztin
Heilpädagogischer Früherziehungsdienst (HFD)
Logopädischer Dienst (LPD)
Psychomotorik-Therapiestelle (PMT)
Schulpsychologischer Dienst (SPD)
Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst (KJPD)
Schulische Heilpädagogin/schulischer Heilpädagoge (SHP)
Lehrperson für integrative Förderung (IF)
Klassenassistenz (KA)
Schulsozialarbeit (SSA)
Weitere Fachpersonen

Mit der Unterschrift bestätigen die Erziehungsberechtigten, dass sie mit der Anmeldung für B&U beim Fachdienst Autismus (FDA) einverstanden sind.

Bei Eltern mit gemeinsamem Sorgerecht muss zwingend die Unterschrift beider Elternteile vorliegen.

Ort und Datum:	________________________________________

Unterschrift Erziehungsberechtigte/r:	________________________________________

Unterschrift Erziehungsberechtigte/r:	________________________________________

Unterschrift Schulleitung:	________________________________________

Die Anmeldung senden Sie bitte mit der separaten Einverständniserklärung betreff Datenschutz an:

Fachstelle für Früherziehung und Integrative Sonderschulung

Fachdienst Autismus

Weggismattstrasse 23

6004 Luzern

Original:	Fachdienst Autismus

Kopie:	Schulleitung

Eltern/Erziehungsberechtigte